入会申し込み（正会員）

2022.11.11

【加入申込手続き】確認事項 > 会員種別 > 申込フォーム

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「正会員」入会申込フォーム

  • このフォームは「正会員」の入会用です。
  • 入力途中で内容を保存できません。
    入力内容をWordやメモ帳などで事前に作成していただくことをオススメします。
  • 資格免許証の写真は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。
  • フォームで写真が選択（添付）できない場合は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。

    入会者情報

    必須 性別（戸籍上）

    必須 メールアドレス1（入会に関する連絡用）

    必須 メールアドレス2（大鍼協情報配信メール用）

    本籍地

    必須 現住所と同じ

    緊急連絡先（入会者以外の方の連絡先）

    学歴・職歴・免許等

    施術所情報　※お決まりでない項目は空欄可

    保険請求の取扱い経験・各種番号

    必須 施術管理者として保険請求取扱い経験

    所属団体等

    届出していた施術所

    届出していた自宅住所

    必須 登録記号番号について

    開設者情報

    必須 開設者（保健所に届け出る開設者）

    オーナー情報

    必須 オーナー名（入会金支払者）

    大鍼協での保険請求について

    必須 入会理由

    必須 大鍼協を通して保険請求する施術（複数選択可）

    大鍼協に加入している施術管理者

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    資格種別

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