入会申し込み(賠責会員)

【加入申込手続き】確認事項 > 会員種別 > 申込フォーム

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「賠責会員」入会申込フォーム

  • このフォームは「賠責会員(賠償責任保険のみ加入)」の入会用です。
  • 入力途中で内容を保存できません。
    入力内容をWordやメモ帳などで事前に作成していただくことをオススメします。
  • 資格免許証の写真は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。
  • フォームで写真が選択(添付)できない場合は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。

    入会者情報

    必須 性別(戸籍上)

    必須 メールアドレス1(入会に関する連絡用)

    必須 メールアドレス2(入会者のメールアドレス)

    本籍地

    必須 現住所と同じ

    緊急連絡先(入会者以外の方の連絡先)

    学歴・職歴・免許等

    施術所情報 ※お決まりでない項目は空欄可

    開設者情報

    必須 開設者(保健所に届け出る開設者)

    オーナー情報

    必須 オーナー名(入会金支払者)

    大鍼協に加入している施術管理者

    大鍼協に加入している施術管理者

    資格種別

    資格種別

    その他

    必須 賠償責任保険の補償対象とする業務(複数選択可)