退会フォーム(賠責会員) 賠責会員 2025.06.102025.07.17 必須 会員番号 必須 組合員氏名 必須 施術所番号 必須 施術所名 必須 メールアドレス 必須 連絡先電話番号 必須 退会(予定)年月日 必須 施術所 継続廃止 ※廃止される場合は、保健所へ廃止の手続きが必要となります。 保険所の届出(アップロード)※最大4枚 ※裏面・別紙も合わせてアップロードしてください。 ※5枚以上の場合は、ご要望・ご質問欄に残りの枚数をご記入ください。 (後ほどメールを送信いたしますので、返信の際にご提出をお願いします。) 必須 退会理由 退職施術所廃止他団体へその他(自由入力) ご要望・ご質問 賠償責任保険料は8月~1年間の掛け捨てになります。返金は致しかねますのでご了承ください。