入会申し込み(出張専門 正会員)

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「出張専門 正会員」入会申込フォーム

  • このフォームは「出張専門 正会員」の入会用です。
  • 入力途中で内容を保存できません。
    入力内容をWordやメモ帳などで事前に作成していただくことをオススメします。
  • 資格免許証の写真は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。
  • フォームで写真が選択(添付)できない場合は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。

    入会者情報

    必須 性別(戸籍上)

    必須 入会者のメールアドレス

    必須 大鍼協情報配信メール用メールアドレス

    本籍地

    必須 現住所と同じ

    緊急連絡先(入会者以外の方の連絡先)

    学歴・職歴・免許等

    保険請求の取扱い経験・各種番号

    必須 施術管理者として保険請求取扱い経験

    所属団体等

    届出していた施術所

    届出していた自宅住所

    必須 登録記号番号について

    大鍼協での保険請求について

    必須 入会理由

    必須 大鍼協を通して保険請求する施術(複数選択可)

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