入会申し込み（正会員）

2022.11.11

【加入申込手続き】確認事項 > 会員種別 > 申込フォーム

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「正会員」入会申込フォーム

  • このフォームは「正会員」の入会用です。
  • 入力途中で内容を保存できません。
    入力内容をWordやメモ帳などで事前に作成していただくことをオススメします。
  • フォームで写真が選択（添付）できない場合は、フォーム送信後メールに添付してお送りください。

    入会者情報

    必須性別（戸籍上）

    必須メールアドレス1（入会に関する連絡用）

    必須メールアドレス2（大鍼協情報配信メール用）

    本籍地

    必須現住所と同じ

    緊急連絡先（入会者以外の方の連絡先）

    学歴・職歴・免許等

    施術所情報　※お決まりでない項目は空欄可

    保険請求の取扱い経験・各種番号

    必須施術管理者として保険請求取扱い経験

    所属団体等

    届出していた施術所

    届出していた自宅住所

    必須登録記号番号について

    開設者情報・オーナー情報

    必須開設者（保健所に届け出る開設者）

    必須オーナー名（入会金支払者）

    必須入会金の支払い方法

    大鍼協での保険請求について

    必須入会理由

    必須大鍼協を通して保険請求する施術（複数選択可）

    必須 施術管理者研修の受講（予定）月　※受講済みの方は直近の受講月


    大鍼協に加入している施術管理者

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    資格種別

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